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高額医療・高額介護合算療養費制度について

2013年03月26日

世帯()で1年間に支払った医療保険と介護保険の自己負担額を合算して、別表の負担限度額適用区分ごとの1年間の基準額を超えた場合に、その超えた金額が支給されます。

※この制度での世帯とは、住民票上の世帯とは異なり、同一の医療保険制度(国民健康保険、後期高齢者医療制度、会社の健康保険など)に属する世帯をいいます。

支給申請の手続き

 支給申請は、基準日(毎年7月31日)現在に加入している「医療保険」(後期高齢者医療制度、国民健康保険、会社の健康保険など)で申請してください。(計算対象期間中に死亡等による清算対象者がいる場合は、その死亡等した日を基準日とし、申請することになります。詳しくはお尋ねください。)

なお、原則として支給申請する際に各保険制度の自己負担額を証明する「自己負担額証明書」の添付が必要となりますが、基準日現在に楢葉町国民健康保険または、後期高齢者医療制度に加入されている方で、計算対象期間を通して楢葉町で加入している医療保険が変更されていない方は、楢葉町の介護保険の自己負担額証明書の添付は必要ありません。

(平成20年4月1日から平成21年7月31日までの期間内に、楢葉町国保および福島県以外の後期高齢者医療制度以外の医療保険の加入期間がある方は、その時加入していた医療保険者が発行する自己負担額証明書が必要となります。また、転入されている方は楢葉町に転入前の介護保険者の自己負担額証明書も必要となります。個々のケースについてはお尋ねください。)

支給申請にかかる請求権の消滅時効は、基準日の翌日を起算日として2年となります。

計算対象となる自己負担額

 計算対象期間内に、各医療保険(国民健康保険、後期高齢者医療制度、会社の健康保険など)における世帯内で医療保険と介護サービスの両方に自己負担額を有する世帯が対象となります。(自己負担額が高額となっている世帯であっても、利用実績が医療のみ、介護のみである場合は、支給の対象となりません。なお、世帯構成員は必ずしも複数である必要はなく、1人で医療、介護の両方に自己負担額があり、その合算額が負担限度額を上回る場合は支給を受けることができます。)

(1)70歳未満の方の場合

対象期間内の各月において以下のとおり別々に計算し、21,000円以上のみを合算します。

(2)70歳以上の方の場合

すべての一部負担金を合算します。

※計算の結果、支給額が500円を超えないときは支給されません。

計算対象とならない自己負担額

 

支給について

医療保険から「高額介護合算療養費」、介護保険から「高額医療合算介護サービス費」としてそれぞれの自己負担額の比率に応じて按分して支払われます。

負担限度額適用区分(7月31日基準日時点の区分判定)

後期高齢者医療制度加入者および70歳以上国民健康保険加入者

負担区分

要件

基準額

現役並み所得者
(上位所得者)

世帯に市民税課税所得が145万円以上ある被保険者がいる世帯の方

67万円

一般

現役並み所得者・区分I・IIに該当しない方

56万円

住民税
非課税
世帯

区分II

市民税非課税世帯で、区分Iに該当しない方

31万円

区分I

世帯全員の各種所得(公的年金は控除額を80万円で計算)が0円の方
または市民税非課税で、被保険者本人が老齢福祉年金を受給している方

19万円

 

70歳未満の国民健康保険加入者

負担区分

要  件

基準額

世帯全員の基礎控除額の総所得金額の合計が
901万円超の世帯

212万円

世帯全員の基礎控除額の総所得金額の合計が
600万円超~901万円以下の世帯

141万円

 ウ

世帯全員の基礎控除額の総所得金額の合計が
210万円超~600万円以下の世帯 

 67万円

 エ

世帯全員の基礎控除額の総所得金額の合計が
210万円以下の世帯 

 60万円

世帯主・国民健康保険加入者が
非課税の世帯

34万円

※同一世帯に70歳未満と70歳以上の方がおられる場合は、まず70歳以上の方の自己負担額を合算し支給額の計算をした後、そのなお残る自己負担額を70歳未満の方の自己負担額と合算して支給額を計算します。支給額の計算時にそれぞれの基準額を適用します。

※計算期間は毎年8月1日から翌年7月31日までの12か月です。

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